2014年，李文涵夫妇（化名）来到北京送快递，后来经营起菜鸟驿站。8年来，他们通过挂靠方式为自己上社保。
多位从事网约车、外卖、快递、自由撰稿、个体经营行业的灵活就业人员告诉21世纪经济报道，相较职工养老保险而言，他们更期望参加职工医保，主要原因在于如果不缴纳医保，会影响其即期的就医体验。
7月29日，全国总工会发布的数据显示，2021年我国灵活就业人员已达到2亿多人。但《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，灵活就业人员参加职工医保的人数为4853万人。这意味着大部分灵活就业人员选择参加的是居民医保，甚至不参保。
受制于劳动关系的不确定性，灵活就业人员只能以自愿形式参加职工医保，但目前仍面临户籍壁垒、缴费压力大、转移接续困难等诸多掣肘。
中国政法大学民商经济法学院教授、社会法研究所所长娄宇在接受21世纪经济报道采访时表示，无论是建立在劳动关系基础上的职工基本保险（包括以灵活就业人员身份参加的职工保险）还是居民基本保险，都是以长期在某一地区稳定就业或稳定居住人员为典型参保人形象设计的。
娄宇表示，新业态从业人员大多是从农村和小城镇转移到一二线城市寻找工作机会的年轻人，地区流动性强且工作稳定性差，但是长时网约工的收入相对较高。抛开对老龄风险和疾病风险不合理的短视，对于长期缴费的生活类社会保险，他们更加关注参保缴费是否简单易操作以及关系转移接续是否便捷，同时能否获得与收入水平相匹配的保险待遇，以便回到户籍地退休养老时达到理想的生活水平。
在受访专家看来，合理界定平台企业理应承担的责任，为灵活就业人员提供缴费上的帮扶，并提高医保关系的便携性，是下一步应当探索的举措。
费率对灵活就业人员有所倾斜
7月14日召开的国常会强调，允许灵活就业人员在就业地参加职工基本养老、医疗保险，依托国家统一平台参保登记，提升社保缴费、转移接续、异地就医等便利度。对高校毕业生、就业困难人员等从事灵活就业的，按规定给予社保补贴。但仍有地方灵活就业人员的参保条件与户籍绑定，其中就包括外来常住人口占比达1/3以上的京沪。
8月15日，21世纪经济报道致电北京市医保局待遇保障处进行咨询。工作人员表示，非北京市户籍的灵活就业人员暂不能在北京参加基本医疗保险。这部分人群可以在户籍地凭借灵活就业人员身份参加职工医保或直接参加居民医保，后通过办理异地就医备案，解决在北京的就医报销问题。即使在外地参保，医保关系也无法转入北京。
8月16日，上海市医保局工作人员亦就该问题对记者答复表示，上海市的灵活就业职工养老保险与职工医保属于捆绑缴费，如果参保人及其配偶不具有上海本地户籍，那么将不符合灵活就业人员参保条件。参保人配偶属于上海本地户籍或持有居住证达到120分，参保人才能够在上海参加居民医保。
和李文涵夫妇一样，网约车司机韩明（化名）通过挂靠的方式突破这一障碍。他告诉21世纪经济报道：“长期在外开车，医保还是特别必要的。之前在老家参加过居民医保，但是门诊异地就医还要去定点医院拿药，路上比较耽误时间。不如就在北京找个挂靠公司，一个月多交几十块钱手续费，可以帮忙代缴五险。”
一位地方医保系统官员指出，由于参保人与挂靠公司间不存在事实劳动关系，代缴社保的行为容易构成骗保，一旦公司卷款跑路，还会给参保人带来社保断缴、经济损失等风险。
缴费压力大是灵活就业参加职工医保的另一难题，原本由用人单位和职工共同承担的缴费责任全都落到灵活就业人员个人身上。
据河南省濮阳市医保局7月27日发布的政策解读，该市职工医保费用由用人单位和职工个人共同缴纳，其中由财政全额负担工资的用人单位缴费费率为6.85%（含生育保险费率0.35%），其他用人单位缴费费率为7.5%（含生育保险费率1%），职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员不缴纳生育保险费，其参保及待遇享受有三种选择。一是按照8.5%的费率参保缴费，享受个人账户和门诊统筹、住院医疗待遇。二是按照6.5%的费率参保缴费，享受门诊统筹和住院医疗待遇。三是按照4.9%的费率参保缴费，只享受住院医疗待遇。
在江苏省南京市，自7月1日起，该市灵活就业人员参加职工医保缴费由定额缴费调整为按费率缴费，并在单位职工医保缴费率（8%+2%）基础上降低1个百分点，缴费率为9%，同时缴纳大病医疗救助费10元/月。
可以看出，尽管多地在参保费率上已对灵活就业人员有所倾斜，但其个人缴费费率远高于在正规部门就业的在职员工。
费基方面，各地多使用上年度全省份全口径城镇就业人员月平均工资，作为核定灵活就业人员缴费基数上下限的指标。在有的地方，灵活就业人员可以在前述指标的60%—300%之间自主选择缴费基数。
缴费基数一经确定，在一个缴费年度内就难以变更，而灵活就业人员的收入往往不稳定。
“要是冲着一个月元的收入去，一天跑上个12个小时也是常态；如果每天开上七八个小时就收车，一个月恐怕拿不到1万元。但不管怎样，社保的支出是省不掉的。”韩明说。
在上海从事家庭教培的李澄（化名）告诉记者，自己是上海本地户籍，可以以灵活就业人员身份参与职工基本养老保险和医保，每月两份保险的支出约为1800元，大概占月平均收入的1/6，但具体缴费压力要看每月“接单”的情况。
异地缴费年限难互认
医保关系的转移接续亦为一大痛点。尽管在就业地参加职工医保已经逐步放开，但许多跨统筹区流动的灵活就业人员关心，在多个就业地缴纳的保费能否于退休后带回户籍地。许多地方规定，在本统筹区缴费达到一定年限后才可享受职工医保退休待遇。不满足条件的灵活就业人员要么一次性补齐保费，要么退休后继续缴费，否则只能转入居民医保。
8月16日，记者以灵活就业人员身份咨询福建省福州市医保中心。工作人员向记者介绍，当灵活就业人员达到退休年龄时，应将养老保险关系与医保关系同时转移到福州市，按照福州市关于职工医保缴费年限相关规定履行相应手续后，享受医保待遇。具体的年限规定为累计缴费年限达到25年以上，且在本统筹区实际缴费年限满10年。
“也就是说，如果参保人是在外地缴纳职工医保费，即使缴满25年，回到福州后还要补足10年的保费，才能在退休后享受职工医保待遇，并且先前在福州市缴纳的居民医保年限无法直接折算为职工医保年限。”该工作人员说。
李文涵算过一笔账，要是夫妻俩在北京工作到退休年龄再返乡，至少还要补缴近10万元。“要么早点回老家，要么到时转居民医保算了。”
娄宇分析称，目前我国基本医疗保险制度以地市级统筹为主，正在向省级统筹迈进。一方面，基本医疗保险的待遇水平与统筹地区基金收支以及医疗资源分布情况密切相关，地区间差异较大。另一方面，基本医疗保险是缴费与待遇不完全对应的险种，参保人缴费的差距不大，待遇与疾病类型和各地区医疗资源状况相关，再加上达到法定退休年龄和累计缴费年限之后可以免缴费参保，健康高危人群更希望移居到拥有优质医疗资源的地区，道德风险较高。因此异地缴费年限难以互认，这一情况在短期内恐怕很难有所改观。
针对灵活就业人员参加职工医保面临的这些问题，娄宇建议，首先，应当将工作时间能够达到全日制用工标准的平台就业人员纳入到职工医保体系中；其次，在与参保密切关联的缴费方法上，可以考虑由平台在每一单的收入中预扣一定比例，定期汇总统计并自动代扣代缴；最后在转移接续方面，应当允许不打算在就业地退休的灵活就业人员在户籍地参加职工医保，从而提高其累计缴费年限。另外，应进一步做好跨省异地就医结算，为非异地参保人员就医提供更优保障。
娄宇还建议，将社会保险参保与劳动关系“解绑”。灵活就业人员往往呈现出无雇主和收入不稳定的特征，应当将各种类型的劳动收入都纳入到缴费基数中来，将达到一定标准的灵活就业人员作为职工社会保险的强制参保人，也就是将基于劳动者身份构建的社会保险体系转变为基于收入标准构建。
但关于灵活就业人员具体收入的衡量并非易事。一位不愿具名的医保研究学者表示，这有赖于银行、税收信息系统的进一步打通以及收入识别体系的完善。目前，更切实的做法是为灵活就业人员提供缴费上的帮扶，如将缴费基数由省级层面的社会平均工资逐步调整为地市、区县乃至乡镇一级，这将更符合参保人的实际情况。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，一旦做实由平台、个人、财政等多方共同承担筹资的合理分担机制，便可以探索依托平台的灵活就业人员强制参加职工医保。但前提在于《社会保险法》与被列入今年全国人大常委会立法计划预备审议项目的《医疗保障法》能否对强制参保给出法律支持。此外，强制参保对于医疗救助制度也提出了更高要求，尤其对于因收入不稳定而出现缴费困难的灵活就业人员来说，要通过医疗救助制度对其缴费进行减免。
