流水号：
《上海市居住证》积分申请表
申请人：__________________________
申请单位：__________________________
组织机构代码：__________________________
申请日期：__________________________
上海市人力资源和社会保障局
承诺及授权
1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的
内容及所提交的书面材料确系真实。
2、本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信
息进行核查。《上海市居住证管理办法》上海市居住证积分管理试行办法》根据、《，
一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。
（单位盖章）
年月日
承诺及授权
1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容
及所提交的书面材料确系真实。
2、本人授权并配合人力资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进
行核查。根据《上海市居住证管理办法》《上海市居住证积分管理试行办法》、，
一旦发现虚假或伪造，已获得的《上海市居住证》和积分按规定予以注销，不再
享受相关待遇，并承担一切后果。
本人（签字）
年月日
《上海市居住证》积分申请表
姓名曾用名性别民族
政治面貌婚姻状况居住证有效期限
公民身份号码
户籍地址固定电话
在本市居住地址手机号码
就单位代码聘用（劳动）合同签订日期
业
单位名称聘用（劳动）合同起始日期
信
息现从事岗位聘用（劳动）合同终止日期
起始年月终止年月在何地区、何单位、何部门从事何种工种、任何职
?
从
申首
次
就
领业
前
人的
毕
简业
学
校
历起
填
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是否与外省市原工作单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系
姓名文化程度是否外籍人士（军人）
身份证号码（护照号、军官号）
配偶
是否本市常住户籍婚姻登记日期
信息
户籍地址是否享受积分相关待遇
工作单位职务
姓名
