“喂，您好，请问有什么可以帮您？”
“我前几天查出了癌症，咨询了上海的医院，费用得40多万元，转到上海治疗，没有宿迁医院开的转院证明，只能报销8万元，自己得出30多万元。我今年才39岁，我该怎么办呐？……”
“您别着急，我跟您说，您只需把医院诊断证明发到我局异地就医电子邮箱进行备案，就可以办理和上海医院的联网结算，同时享受宿迁的报销待遇。按照您所说的这个金额来估算，个人只需自付不到10万元。”
“你说的是真的？”
“没错，您别太担心。”
这样的一通电话对话，时隔多月后，仍让宿迁市医保局异地就医窗口的工作人员江莎莎记忆犹新。“长期以来，‘异地就医难’这个痛点一直困扰着咱宿迁的患者。现在不一样了，能够帮助需要报销的群众，温暖急需转诊的患者，我觉得特别欣慰。”江莎莎说，不断破解痛点，努力实现医保服务提档升级，是宿迁市医保人不懈的追求。
众所周知，去年初宿迁市医保局正式挂牌成立，开启了宿迁医保工作新篇章。该局整合了人社局的城乡居民基本医疗保险、职工医疗保险、生育保险职责，民政局的医疗救助职责、卫健委的药械集中采购监督管理职责和原物价局的药品和医疗服务价格管理职责。可以说，这些职责，都与百姓切身利益息息相关。那么，新时代宿迁医保工作开展得怎么样，又给百姓带来了哪些政策红利？
在11月25日下午举行的宿迁第七十一期“星期三政民互动”活动上，副市长薛启书带领宿迁市医保局、宿迁市卫健委、宿迁市人社局、宿迁市税务局等单位相关负责人，向广大市民进行了全面的介绍。
政民互动现场
控付费、控药价、控欺诈“硬核”利民
面对群众获得优质医疗服务的生活需求，宿迁通过控付费、控药价、控欺诈等方式，深化医保重点领域改革，不断释放政策红利。
控付费，深化支付方式改革。出台《关于进一步推进医保支付方式改革的通知》，统筹实施按病种付费政策，目前按病种付费病种已经超过220种，按病种付费基金占比达到30%以上；建立医保药品使用监控制度和内部备案管理制度，鼓励医疗机构优先使用报销比例高的甲类药品，减少使用报销比例相对偏低的乙类药品，除救命救急外，原则上不使用不可报销的丙类药品。
控药价，推动药品耗材集中采购制度改革。积极对接联动国家药品（医用耗材）集中采购，通过对全市272家医疗机构上报的采购量进行梳理和确认，共组织全市医疗机构与相关药品等的中选企业签订2378份采购合同，累计节约医保基金和减轻群众购药负担1.5亿元。
控欺诈，健全医保监管机制改革。制定出台《2020年度全市医保基金监管阳光行动活动方案》等政策文件，切实打击欺诈骗保行为。
探索“三统一”公共服务改革高效便民
通过完善经办服务、协议管理和异地就医等制度机制，宿迁努力实现医保服务提档升级，不断提高群众满意度。
统一实施综合柜员制服务。制定实施《宿迁市医疗保障公共服务专项治理年实施方案》《宿迁市医保公共服务经办导则（试行）》等文件，各项医保业务实现一窗办理，宿迁医保公共服务获得全省公共服务专项治理工作综合评比第三名。
统一规范医保定点机构协议管理。全市实行统一的定点医药机构服务协议，并实行动态化管理，符合定点条件的医药机构经审核验收通过后，纳入协议管理范围，并实行全市互认，老百姓在全市范围内定点机构就医或者买药可以直接报销费用。
统一开展“一单式”异地就医直接结算。在实现全市医保结算系统互联互通的基础上，率先启动“国家异地就医备案小程序”试点，实现省内及长三角区域门诊特定项目、门诊慢性病、门诊统筹等“一单式”直接结算，广大群众异地就医可以在手机上直接办理备案手续。
推动三项重点任务“减负”惠民
通过推动三项重点任务，宿迁进一步健全医保筹资和待遇调整机制，让医保制度真正惠及广大群众。
提高基本医保覆盖面。加强全市基本医保基金统筹管理，推进各县区医保扩面征缴，基本医保参保率稳定在98%以上，2020年城乡居民医保财政补助标准提高到580元/人·年，较上年度增加30元/人。
强化医保扶贫。构建低收入人口基本医保、大病保险、医疗救助和大病补充保险“四道医疗保障线”，将低收入人口门诊年度报销限额从每人240元提高到400元，提升66.7%；对建档立卡低收入人口县域内定点医疗机构住院个人自付费用，降低到政策范围内费用的10%以内。
完善“两病”门诊保障机制。出台高血压、糖尿病门诊用药报销政策，全市近50万名高血压、糖尿病患者，在二级及以下医院就诊的门诊“两病”药费，可以报销50%，单病种每年最高800元，双病种1200元。
通过这一系列举措的实施，全市医保工作成效也得到了持续提升。今年1-9月份，全市医保资金累计报销支出近28亿元，其中全市异地就医17.04万人次，医保基金支出6.76亿元；根据省医保中心三季度统计分析，我市居民医保住院实际报销比例位居苏北第一。
利好政策文件
政策“红包”关键词之一：带量采购
11月5日，“国家队”正式出手高值医用耗材领域。心脏支架由于临床用量大、价格高，成为首批国家集中带量采购的耗材品种。通过竞争，产生拟中选产品10个。经过本次集采，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。
不止于心脏支架，在宿迁，还有很多药品的价格，也将迎来大降价。今年11月起，第三批国家组织药品集中带量采购正式落地宿迁。三批国家集采共涉及112个品种，每年能为宿迁群众节约药品费用1.5亿元。
“药品集中采购大降价，为群众带来了实实在在、看得见的利好。”宿迁市医保局工作人员王露露说，以抗癌药为例，自2019年以来，宿迁市先后将49种抗癌药纳入门诊特定项目药品管理，职工医保、居民医保的报销比例分别为70%和60%。
“比如有一种名为赫赛汀治疗乳腺癌的药，原价将近3万元，以一个患者一年治疗需要19支来计算的话，那么一年总费用在53万元左右。国家药品集中采购后，现在的价格为5500元一支，这样一年下来总费用才需要10万多元，光药价就能省下近40万元。该药品又被列入到特定项目药品管理目录，这样还可以按照门诊特药政策来报销，总的算下来一年的总费用在4万元左右。”王露露说，药价的断崖式下降，极大地减轻了患者的经济负担。
政策“红包”关键词之二：医保扶贫
面对全市低收入农户中因病致贫、返贫占比高达40%左右的现实，宿迁时刻把维护困难群体利益放在心上，织牢医保扶贫网，让困难群体感受到党和政府的温暖。
通过财政代缴保费，解决了困难群体的缴费难。截至目前，全市由财政全额代缴城乡居民医保个人缴费1.88亿元，实现了应保尽保。
实施大病补充保险，缓解了困难群体的报销难。宿迁在全省首创由政府主导、商业化运作的低收入农户大病补充保险制度。近年来，宿迁市将低收入人口住院报销费用的范围从县域内扩展到全市。其中，低收入人口住院总费用，个人自付比例控制在10%以内，二级重度残疾低收入人口住院总费用，个人自付比例控制在5%以内。今年以来，宿迁市已将建档立卡低收入人口和部分医疗救助对象的治疗费用，全部纳入保障范围，目前已为近70万名上述患者累计报销了近7亿元。
“先诊疗后付费”，化解了困难群体的住院难。宿迁出台了“先诊疗后付费”相关政策，通过读取医保卡，识别低收入人口身份信息，方便低收入人口住院诊疗。近两年来，全市向定点医院拨付“先诊疗后付费”预付金614万元，既解决了低收入人口住院难，又缓解了医疗机构垫资压力。
基本医保、大病保险、医疗救助和大病补充保险，这些举措正在逐步构建起宿迁“四道医疗保障线”，稳稳地兜住了困难群体的医保底线，为脱贫攻坚筑起“健康防线”。
政策“红包”关键词之三：一人一码
“用手机扫码就可以完成医保卡购药，很方便。”11月25日下午，宿迁市民刘女士在宿城区一家药店使用医保电子凭证进行扫码购药。
记者走访时了解到，医保电子凭证由国家医保局签发，是基于医保电子信息库为全体参保人员生成的医保身份识别电子介质。医保电子凭证作为医疗保障信息系统中参保人的唯一标识，是打通医保线上服务的金钥匙，可与身份证、人脸等相关联，支持所有医保相关业务，跨渠道通用。具备方便快捷、应用丰富、使用广泛、安全可靠的突出优势，医保电子凭证的推出，可实现足不出户办理医保业务等功能。
近期，经过定点医药机构和医保信息系统联调联试，目前宿迁市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、宿迁市中医院、宿城区人民医院及市区益丰大药房、伍伍药店、卫民药房等部分连锁药店医保电子凭证支付功能正式上线，可以进行展码结算。
宿迁市计划2020年底前在全市定点医药机构全面推开，陆续覆盖到所有定点医院、定点药店以及医疗保障各类业务场景，实现参保人员线上线下医保服务全覆盖，真正做到“一码在手，医保无忧”。
医保电子凭证采用一人一码的形式，还可以直接用于医院看病、药房购药结算，这意味着未来全市医保参保人可以“看病不带卡，只用医保码”。
与传统实体卡和其他电子卡相比，医保电子凭证有4个突出优点：
一是方便快捷：参保人可不依托实体卡，直接通过国家医保APP，或者通过江苏省医保云APP、邮储银行APP、微信、支付宝等经由国家医保局认证授权的第三方渠道激活使用，十分方便。
二是功能丰富：医保电子凭证可用于医保查询、参保登记、报销支付等各种业务场景，基本实现一证在手即可办理所有医保业务。
三是全国通用：医保电子凭证由国家医保信息平台统一生成，标准全国统一，跨区域互认，参保人可以凭证在全国办理有关医保业务，完美解决跨区域报销难题。
四是安全可靠：医保电子凭证是通过实名和实人认证，采用国产加密算法，数据加密传输，动态展示，确保了个人信息和医保基金使用安全。（记者武蕾王国康通讯员皮秋莉）
举报/反馈
