亳州市医保局“五查” 推深专项治理“回头看”

一是上下联动,全覆盖检查。亳州市医保局统一组织调度,成立领导小组,2020年12月19日,下发《关于开展定点医疗机构违规住院问题专项排查的通知》,各县区医保局抽调全市医保监管队伍中业务能力、责任心强工作人员,采取不打招呼、突击检查、夜间抽查等方

亳州市医保局“五查” 推深专项治理“回头看”

  一是上下联动,全覆盖检查。亳州市医保局统一组织调度,成立领导小组,2020年12月19日,下发《关于开展定点医疗机构违规住院问题专项排查的通知》,各县区医保局抽调全市医保监管队伍中业务能力、责任心强工作人员,采取不打招呼、突击检查、夜间抽查等方式,全面排查辖区内定点医疗机构,确保实现全覆盖式检查。现全市193家住院资质定点医疗机构现已排查188家,排查覆盖率93.26%,查实涉及诱导住院、虚构医疗服务6家,涉及金额.65元,暂停协议4家。

  二是智能监管,大数据筛查。借助事中人脸打卡识别系统,智能比对住院患者人脸打卡信息,指定专人,每日跟踪查看,如有疑似挂床、冒名、未在床等情况,及时联系并要求定点医疗机构反馈原因,未反馈或反馈意见不合理的,派驻第三方工作人员,现场巡查。同时,通过大数据,以贫困户、五保户、老年病患者为重点,第一批筛选全市174家定点医疗机构住院患者医保结算信息,分析住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规数据,第二批筛选出2020年2月-4月疫情防控期间住院人数较多的33家定点医疗机构信息,整理汇总、分类、分批次移交各县区医保局进行查处。

  三是利用线索,多方面追查。聚焦上级转办、群众投诉、暗访发现等途径获得的案件线索,严格督查办理。一是畅通举报渠道。社会公众可以通过信件、监督热线、医保、电子邮件等方式,对发现的“虚假住院、诱导住院”等欺诈骗保线索,随时随地投诉举报。二是违规线索及时查办。专项治理“回头看”期间,共收到省医保局移交信访件8件,群众举报线索12件,接到线索后,由市局直接查办或移交县区医保局查办,对涉及的异地转诊大额案卷,与签订《异地监管协议》的合肥、上海、杭州等地医保部门,开展联动协查,及时督查,跟踪督办。三是实行保底奖励。凡是举报案件一经查实,依法依规进行重奖快奖,实行保底奖励,即给予不低于500元的举报奖励,鼓励更多社会公众参与医保基金监管。

  四是走访农户,精细化排查。结合大数据筛查结果,对年度内住院次数较多的住院患者,深入住院患者家中或医养结合机构(敬老院),通过看、听、访、谈等形式,与机构负责人及贫困户、五保户、老年患者面对面交流,了解掌握患者住院治疗信息,重点排查是否存在利用“包吃包住、免费体检”等套路拉拢老人住院,虚构病历住院、假冒贫困户住院、低标准住院等涉嫌欺诈骗保套取医保基金行为。同时,亳州市医保局成立以领导班子为组长的2个督查小组,深入基层,随机对三县一区5家定点医疗机构进行暗访,并听取各县区医保局汇报,确保专项治理“回头看”精准落地。

  五是部门联动,点穴式巡察。按照要求,由市纪委监委牵头,联合卫健、公安等部门参与,抽调医保业务骨干力量,并配备飞行检查库医学专家,组成200余人的巡察队伍,开展“医疗机构欺诈骗保“点穴式”巡察行动,召开动员视频会,突出“五看”(即看责任落实、看政策执行、看工作作风、看背后腐败、透过业务看政治),对全市1641家定点医疗机构开展为期20天的全覆盖、无死角、零容忍的“点穴式”巡察,现已反馈低标准住院、不合理收费、重复检查、过度检查等违规问题242个,并移交各县区医保局查处。

  【来源:医保局办公室】

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